La large victoire des démocrates à la Chambre des représentants et au Sénat des États-Unis lors des élections de mardi place le parti en position de force pour exiger le rétablissement des aides expirées à l’assurance santé, l’annulation des coupes dans Medicaid et un contrôle accru des responsables sanitaires de l’administration Trump lorsque le nouveau Congrès prendra ses fonctions en janvier.1,2,3,4
Les dirigeants démocrates affirment que les électeurs, qui plaçaient le coût des soins de santé parmi leurs principales préoccupations dans les enquêtes d’avant les élections, leur ont donné mandat pour annuler les coupes que le président Donald Trump et les républicains ont imposées aux programmes publics de santé. Tout texte législatif devra néanmoins porter la signature de Trump, ce qui annonce un affrontement sur la politique de santé. Avant l’élection, Trump avait déclaré qu’il se ferait appeler "M. Veto" si les démocrates prenaient le Congrès ; mercredi, il a dit qu’il s’entendrait "probablement" avec les démocrates.1,4
Une priorité immédiate serait de rétablir les crédits d’impôt renforcés pour les primes prévus par la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act), créés pendant la pandémie de covid-19 dans le cadre des programmes de soutien économique, et qui ont pris fin l’an dernier après que Trump et le Congrès contrôlé par les républicains ont refusé de les prolonger. Le chef de la minorité à la Chambre des représentants, Hakeem Jeffries, a déclaré que leur rétablissement serait un objectif prioritaire en 2027, et il a dit à CNN mercredi que le parti devait les réintroduire pour aider les familles en difficulté.1,4
Lorsque ces aides ont expiré à la fin de l’an dernier, des millions de personnes ont vu leurs primes mensuelles doubler voire tripler, ce qui a contraint environ 3 millions de personnes à renoncer complètement à leur couverture, tandis que d’autres se sont reportées sur des formules moins chères mais moins protectrices. Les primes des formules de référence devraient augmenter de 13 % en moyenne pour 2027, selon les chercheurs de KFF, avec une hausse à deux chiffres pour la deuxième année consécutive, et la baisse des inscriptions ainsi que la hausse des coûts poussent certains grands assureurs à se retirer du marché. Larry Levitt, vice-président exécutif chargé de la politique de santé à KFF, a expliqué que si les démocrates négocient un accord avec Trump pour rétablir les aides, celles-ci pourraient être appliquées rétroactivement au début de 2027, afin que toute personne ayant payé des primes plus élevées soit remboursée. "Cela pourrait à la fois accroître les inscriptions et alléger les coûts pour les assurés actuels de l’ACA," a-t-il déclaré.1,4
Sabrina Corlette, codirectrice du Centre sur les réformes de l’assurance santé de l’université de Georgetown (Center on Health Insurance Reforms, Georgetown University), a déclaré à propos des aides : "Je suppose que ce serait intégré à une négociation ou à un ensemble budgétaire plus large, qui pourrait ou non inclure d’autres priorités sanitaires, comme le rétablissement des coupes dans Medicaid ou d’autres priorités des démocrates." Leslie Dach, qui préside le groupe de défense proche des démocrates Protect Our Care, a affirmé que les démocrates pourraient à la fois renouveler les aides expirées et prolonger la période d’inscription pour la couverture 2027, qui se termine dans la plupart des États le 15 janvier, peu après l’investiture prévue du nouveau Congrès, mais qu’ils devraient agir dans les jours suivant leur prise de fonctions. "Le Congrès prêtera serment en pleine période d’inscription, à un moment où les gens devront faire des choix difficiles et terribles pour leurs soins, en raison des nouvelles hausses de primes dues aux républicains," a-t-il déclaré.4
Les démocrates prévoient aussi de contester les modifications de Medicaid prévues par la grande loi budgétaire des républicains (One Big Beautiful Bill Act), notamment les obligations de travail pour de nombreux adultes inscrits à Medicaid, le programme fédéral et des États destiné aux personnes à faibles revenus et handicapées. Ces obligations devraient priver des millions de personnes de couverture, non par manque d’emploi mais à cause de la paperasserie et d’autres exigences administratives, et plusieurs États ont déjà commencé à les appliquer avant l’échéance nationale du 1er janvier. La semaine dernière, un juge fédéral de Boston a bloqué une directive des Centres pour les services Medicare et Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services) qui aurait contraint les patients dits "médicalement fragiles" et les personnes handicapées à prouver qu’ils sont trop "gravement atteints" pour satisfaire à ces obligations, et a accordé aux États six mois supplémentaires pour mettre en œuvre une version plus souple.1,4
Levitt a affirmé que Trump opposera certainement son veto à tout texte annulant les coupes dans Medicaid. "Ensuite, une partie d’échecs commencera entre les démocrates et Trump pour déterminer ce qui peut réellement être adopté en matière de santé," a déclaré Levitt. Il a ajouté : "Les démocrates présenteront un programme de santé ambitieux, incluant l’annulation des coupes dans Medicaid et l’ACA, mais tout cela sera impossible à réaliser tant que le président Trump sera encore à la Maison-Blanche (White House)." Alors que le Congrès devrait adopter en décembre un nouveau texte de financement provisoire de l’État fédéral, Rodney Whitlock, consultant en santé ayant auparavant travaillé pour les républicains au Congrès, a estimé que les conditions seraient réunies pour un affrontement sur les coupes dans les dépenses de Medicaid au printemps. "S’il y a une occasion de bataille en mars sur le financement de l’exercice budgétaire — avec des démocrates choisissant l’objet de ce premier affrontement face à un Congrès unifié et au président — est-ce que cela ne crie pas la santé ?" a déclaré Whitlock. "Est-ce que cela ne crie pas abroger ou reporter toutes les coupes dans Medicaid ?" Il est aussi possible que plusieurs États étendent Medicaid ; 10 États n’ont pas adopté l’extension complète de Medicaid prévue par l’Affordable Care Act, dont la Géorgie (Georgia), le Texas et le Wisconsin.1,4
Les républicains ont présenté leur refonte de Medicaid et les autres changements apportés aux programmes de santé dans le cadre du One Big Beautiful Bill Act comme des réalisations emblématiques de la campagne des élections de mi-mandat. Les démocrates, dont les sénateurs nouvellement élus comme James Talarico au Texas, Abdul El-Sayed dans le Michigan et Annie Andrews en Caroline du Sud (South Carolina), ont fait campagne sur des idées allant de vastes refontes comme un système Medicare pour tous à des changements ciblés comme la fin de l’autorisation préalable pour certains soins, et l’ampleur des victoires devrait encourager certains démocrates à défendre des propositions telles que l’extension de Medicare, le programme fédéral d’assurance pour les personnes de 65 ans et plus, à l’ensemble des Américains, alors que le parti veut se présenter comme concentré sur la baisse des coûts en vue de l’élection présidentielle de 2028.2,4
Les démocrates prévoient aussi d’utiliser leurs pouvoirs de contrôle pour examiner les politiques sanitaires de l’administration, notamment celles menées par le secrétaire à la Santé Robert F. Kennedy Jr., qui a démantelé les recommandations vaccinales américaines, réduit les effectifs des agences sanitaires fédérales et amputé le financement de la santé publique. La future majorité démocrate comptera trois médecins qui ont critiqué Kennedy, dont la sénatrice élue Andrews de Caroline du Sud, le sénateur élu El-Sayed du Michigan et le député élu Richard Pan de Californie (California). Pendant sa campagne, Andrews a reproché à Kennedy d’avoir bouleversé le calendrier vaccinal fédéral et de relayer la désinformation médicale, le qualifiant d’"ennemi juré" de la santé publique. "Nous avons assisté à une véritable transformation de l’État sanitaire au cours des deux dernières années et elle a été immensément néfaste," a déclaré Miranda Yaver, professeure adjointe de politique et de gestion de la santé à l’université de Pittsburgh (University of Pittsburgh). "Nous pouvons assurément nous attendre à un contrôle approfondi de ces changements et à une analyse de leurs préjudices."1,4
Le Dr Ezekiel Emanuel, conseiller spécial pour la politique de santé sous l’administration Obama, a déclaré soutenir le rétablissement des aides à condition que les démocrates trouvent les financements et ne perdent pas de vue la hausse des coûts d’assurance pour les autres Américains. "L’un des dangers des grandes victoires électorales, c’est que les gens deviennent trop sûrs d’eux, visent trop haut et ne répondent pas à ce qui compte vraiment pour la population," a-t-il déclaré. "La moitié des Américains sont assurés par une assurance fournie par l’employeur." John Barkett, ancien conseiller politique de la Maison-Blanche sous l’administration Biden chargé de la question du prix des médicaments, a déclaré : "Ma façon de voir les choses, c’est la chasse contre l’agriculture," ajoutant : "Au prochain Congrès, il y aura beaucoup d’agriculture. La chasse, c’est viser un gros coup. Si de tels textes sont adoptés, cela n’arrivera probablement pas [avec Trump]. Mais peut-on semer des graines et préparer le terrain pour une croissance dans le temps ? Oui."1
Trump, qui dispose du droit de veto, pourrait être intéressé par des accords législatifs alors qu’il cherche à consolider son héritage et à détourner l’attention des enquêtes sur la gestion par son administration de la guerre contre l’Iran, des expulsions massives, des scandales de marchés publics et d’autres controverses. Alors que les résultats arrivaient tôt mercredi, Trump a déclaré lors d’un entretien téléphonique avec Politico qu’il s’était entretenu avec les dirigeants démocrates et que les électeurs lui avaient adressé le message qu’il doit travailler avec eux "pour que les choses se passent bien pour notre pays." "Je ne veux pas rester là pendant deux ans à opposer mon veto à tout," a déclaré Trump. "Eux aussi veulent voir les choses avancer." Reste à voir comment cette posture conciliante influera sur les efforts visant à annuler des changements comme les obligations de travail dans Medicaid.4,1
Les démocrates devaient remporter au moins 237 des 435 sièges de la Chambre et au moins 54 sièges au Sénat mercredi après-midi, selon The Associated Press, plusieurs scrutins restant indécis, dont les élections sénatoriales en Alaska et au Mississippi. Le Congrès doit prêter serment pendant la période d’inscription, et les démocrates devront décider en quelques jours s’ils avancent sur les aides et une prolongation des inscriptions, avant d’affronter les négociations budgétaires dans les mois suivants.4
